CASO INTERACTIVO DEL MES
Hematemesis y Doppler abdominal
Autores: Dr. Peter C Francolin – Hospital das Clinicas – São Paulo – Brasil
Dr Ivan B Casella – Hospital das Clinicas – São Paulo – Brasil
Historia clínica
Paciente masculino de 57 años que presenta hematemesis.
Imágenes / videos
A – La imagen muestra la reducción volumétrica del lóbulo hepático derecho.
B – La imagen muestra el diámetro de la vena porta y la fibrosis periportal.
C- Flujo hepatopetal con velocidades reducidas en la vena porta
D – Imagen que muestra el bazo agrandado
Preguntas:
Results
#1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?
Discusión
La ecografía reveló reducción volumétrica del lóbulo hepático derecho, fibrosis periportal y cambios en el diámetro de la vena porta. También había esplenomegalia. Estos hallazgos son compatibles con hipertensión portal, en este caso con origen en esquistosomiasis.
Los pacientes con hipertensión portal pueden desarrollar algunos patrones de circulación colateral con várices esofágicas. Estos, al romperse, favorecen la hematemesis, que puede ser mortal.
Nuestro paciente fue tratado e ingresado en protocolo de investigación, realizándose tomografía computarizada, endoscopia digestiva alta y Doppler de abdomen.
La endoscopia demostró várices esofágicas que fueron tratadas.
Imagenes adicionales
E-TC del abdomen demuestra un hallazgo adicional
En el examen de evaluación tomográfica se observó un gran aneurisma de la arteria esplénica en su tercio medio, alcanzando 6 cm de diámetro.
El paciente, sin condiciones quirúrgicas, fue sometido a dos sesiones de angiografía intervencionista para intentar cerrar el aneurisma sin abordaje abierto. El primer intento se realizó con implantación de “coils” y el segundo intento con implantación de “ónix”, ambos sin éxito.
Imagenes adicionales
F- Doppler que muestra coils y ónix dentro del aneurisma de la arteria esplénica, pero aún con flujo en su interior.
G- Power Doppler que muestra coils y ónix dentro del aneurisma de la arteria esplénica, pero aún con flujo en su interior
H- Doppler pulsado que muestra coils y ónix dentro del aneurisma de la arteria esplénica, pero aún con flujo en su interior.
I- Modo B que demuestra coils y ónix dentro del aneurisma de la arteria esplénica
Un tercer intento se realizó con la implantación de amplatzer, que es un dispositivo que cierra la arteria, provocando la oclusión de la arteria esplénica y su aneurisma.
Paciente tratado, con oclusión del aneurisma y de arteria esplénica, pero desarrolló isquemia y fibrosis del bazo que se observa en ecografía y tomografía computarizada. Aun así, evoluciona clínicamente bien y se encuentra en seguimiento ambulatorio.
J- Imagen del aneurisma sin flujo tras implantación de amplatzer
K – Imagen de la arteria esplénica ocluida tras la implantación de amplatzer
L- Imagen del amplatzer en modo B, ocluyendo la arteria esplénica
M- Zona isquémica fibrosa bien definida en forma de cuña en el bazo
Conclusiones
La evaluación de la hipertensión portal con Doppler debe ser minuciosa, pero no debemos olvidar evaluar las arterias viscerales, por la posibilidad de aneurismas de las arterias hepática, esplénica y del tronco celíaco.
Referencias
1- Araújo de Sena Pino, Rafaele Maria; Souza Gois, Eduardo Alexandre; Gouveia Aragão, Larissa; Sá Bomfim Filho, Ângelo Mário de; Campos Wanderley, David Aneurisma de artéria esplênica corrigido por embolização com molas Jornal Vascular Brasileiro, vol. 9, núm. 4, 2010, pp. 249-253 Sociedade Brasileira de Angiologia e de Cirurgia Vascular São Paulo, Brasil
2- Mariúba JVO. Aneurismas de artéria esplênica: história natural e técnicas de tratamento. J Vasc Bras. 2020;19:e20190058. https://doi.org/10.1590/1677-5449.190058
3- M. P. Belfiore, R. Grassi, P. C. Francolin, R. Pina, M. C. Chammas, G. Warmbrand, A. Rotondo, G. G. Cerri. Role of the Duplex-Doppler Ultrasound in the Hepatosplenic schistosomiasis. https://dx.doi.org/10.1594/ecr2012/C-1577